Москва, Оружейный переулок, 43

30 сентября 2020 15:07

Нейрореабилитация в Москве: кто помогает пациентам вернуть себе дар речи?

поделиться
Оценить
Спасибо, ваш голос принят!
в избранное
Как восстановить речь после инсульта? Что такое нейропластичность и как оценивается ее уровень? Где в Москве лечат заикание у детей и взрослых? На эти вопросы отвечает главный врач Центра патологии речи и нейрореабилитации ДЗМ Роман Авенирович Черемин.


Московский Центр патологии речи и нейрореабилитации – это уникальная для Москвы и страны медицинская организация, в которой лечат все виды речевой патологии. Здесь получают специализированную помощь и взрослые пациенты, и дети, независимо от вида и степени сложности их речевых расстройств.

Речь – это зеркало мышления. Чтобы помочь пациенту развить и восстановить способность к коммуникации, мы должны вмешиваться в глубинные процессы, относящиеся к высшей нервной деятельности. Воздействуя на сложные механизмы работы головного мозга, мы помогаем пациентам тренировать речевые навыки и в конечном итоге восстанавливать речевую функцию.

пациентыПациентыПациенты

Маленьким пациентам с нарушениями речи очень важны индивидуальные занятия

На стыке психиатрии и реабилитации

Наш центр является неотъемлемой частью психиатрической службы города. Удивительно, но многие москвичи до сих пор не знают, что целый ряд городских медицинских организаций, относящихся непосредственно к сфере психиатрии, не занимается лечением тяжелых хронических заболеваний, таких как, например, шизофрения, а действует в сфере так называемой «малой» или «пограничной» психиатрии. Восстановление речи после острых инсультов, формирование бессудорожной речи у пациентов с заиканием, развитие речи у детей с расстройствами аутистического спектра – это  тоже психиатрия, но та ее часть, которая не имеет ничего общего с распространенными стереотипами.

Когда двигательная реабилитация помогает нейрореабилитацииКогда двигательная реабилитация помогает нейрореабилитации
Когда двигательная реабилитация помогает нейрореабилитацииКогда двигательная реабилитация помогает нейрореабилитации Когда двигательная реабилитация помогает нейрореабилитации

В то же время мы тесно встроены и в реабилитационную службу города. В настоящий момент в Москве развиваются разные направления медицинской реабилитации: физическая, двигательная, кардиореабилитация, реабилитация после острых нарушений мозгового кровообращения. Около 90% всех наших взрослых пациентов – те, кто перенес острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), а 10%  – пациенты, утратившие речь вследствие тяжелых черепно-мозговых травм, а также повреждений мозга, возникших в результате токсических воздействий, хирургических операций и нейроинфекций. Все эти состояния являются показаниями для комплексной и поэтапной нейрореабилитации - важной части лечебного процесса для всех пациентов, которым угрожает длительная нетрудоспособность.

В настоящий момент противопоказанием для нейрореабилитации является наличие у пациента прогрессирующего дегенеративного заболевания или состояния, сопровождающегося полным распадом психической деятельности (деменция, болезнь Альцгеймера и другие). Такие болезни, действительно, нельзя вылечить - можно только замедлить их течение при помощи медикаментозной терапии. С одной стороны, реабилитационный потенциал таких пациентов действительно очень невелик, с другой стороны, я уверен, эти противопоказания носят относительный характер и со временем могут быть пересмотрены, ведь если у пациента имеется прогрессирующее заболевание головного мозга, это не значит, что мы не могли бы ему помочь сохранить речь.

Идеальный момент для нейрореабилитации

Существует понятие «окна терапевтических возможностей» - отрезка времени, за который мы можем достичь наибольшего эффекта от реабилитационных мероприятий. Думаю, многим известно, что восстановление после инсульта напрямую зависит от того, насколько быстро и правильно начаты реабилитационные мероприятия (в московских многопрофильных стационарах их начинают спустя 10-12 часов после поступления в стационар, а иногда даже раньше).

Основная миссия нашего Центра – сделать так, чтобы максимальному числу пациентов помощь была оказана именно в период «окна терапевтических возможностей», то есть тогда, когда у нас есть максимальный шанс восстановить деятельность головного мозга. Современная реабилитационная медицина располагает огромными возможностями, но важно попасть во временное окно, которое не позволит погибнуть большому количеству мозговых клеток.

В нейрореабилитации терапевтическое окно – это промежуток от 6 до 12 месяцев после перенесенного инсульта, травмы или другой причины, вызвавшей повреждение мозга. В этот период можно достичь до 80% эффекта.

Дальнейший успех реабилитационных мероприятий менее выражен. За год мы успеваем оказать помощь пациенту дважды: через три месяца после окончания первого лечебно-реабилитационного курса можно вновь получить направление и пройти повторное лечение в нашем Центре.

Эффективность реабилитационных воздействий зависит от ряда факторов. Например, если пациент утратил речь вследствие инсульта, то его восстановление напрямую зависит от объема и локализации очага поражения, а также от возраста пациента и от нейропластичности его мозга - возможности мозга изменяться под действием реабилитационных мероприятий и восстанавливать утраченные после повреждения связи.

Например, молодым пациентам после черепно-мозговых травм и инсультов нам удается практически полностью восстановить речевую функцию. Но таких же потрясающих результатов иногда удается достичь и у пациентов зрелого и преклонного возраста.

Говорят, что уровень нейропластичности измерить нельзя; это не совсем так. Конечно, нет волшебного термометра, который бы точно измерял, пластичность мозговых функций. Однако мы располагаем целым рядом инструментальных исследований, которые позволяют нам проникнуть в тайны мозга и уточнить его возможности. Например, кроме структурной магнитно-резонансной томографии (МРТ), мы используем данные есть фМРТ  (функциональная МРТ), с помощью которой становится возможным не только визуализировать ткани, но и наглядно определить, как функционирует мозг, как идет процесс кровоснабжения тех или иных его областей во время умственных нагрузок. Это косвенный признак, но для нас он очень информативен.

Кроме того, определение ряда специфических маркеров, определяемых нашей лабораторией в сыворотке крови пациентов позволяет специалистам строить прогноз успешности нейрореабилитационных мероприятий.

Известно,  что у головной мозг пациентов, которые в течение жизни занимались интеллектуальной деятельностью, активно тренировали свое внимание и память, совершенствовали логическое мышление, обладает большей нейропластичностью.  Соответственно, пациенты с такой историей имеют более высокие шансы на восстановление поврежденных когнитивных функций

Как проходит нейрореабилитация?

Обычно слово «реабилитация» ассоциируется с как с традиционными методами восстановительного лечения: лечебная физкультура, физиопроцедуры, гидрокинезиотерапия, иглорефлексотерапия, так и с со сложными роботизированными технологиями, которые возвращают пациентам свободу движения и управления своим телом. В нашем центре также представлены данные методы реабилитационных вмешательств.

Особенностью нашего центра является мощный корпус таких специалистов, как логопеды и нейропсихологи. Их работа играет важнейшую роль в восстановлении речи и других когнитивных функций. Нейропсихология и клиническая логопедия – это междисциплинарные специальности, находящиеся на стыке медицины, психологии, педагогики и нейронауки, которая, в свою очередь, также носит интегративный характер. Логопеды и нейропсихологи, работающие в медицинских организациях, обладают несколько иной квалификацией, чем аналогичные специалисты, работающие в образовательных учреждениях. Наши сотрудники имеют обширные знания в области нейрофизиологии, нейроанатомии, нейробиологии помогают устранить самые разные проблемы, возникающие при очаговых повреждениях головного мозга. Так, например, у пациентов после ОНМК нередко возникают разнообразные нарушения глотания, а также дисфония (нарушение голоса), которая создает серьезные препятствия для полноценного общения. Восстановление этих важных функций входит в профессиональные компетенции наших специалистов.

Очень важным компонентом нейрореабилитационного процесса является психотерапевтическая поддержка, осуществляемая врачами психотерапевтами и психологами, которые помогают сформировать у пациента необходимый психологический настрой, справиться с тяжёлыми эмоциональными переживаниями, которые усложняют процесс восстановления.

Как работает с пациентами нейропсихолог?

С первичными пациентами, имеющими выраженные нарушения когнитивных функций, логопеды и нейропсихологи работают индивидуально, так как во время занятий необходимо максимально сфокусироваться на больном, учитывать динамику его работоспособности, регулировать уровень сложности заданий. Пациенты, недавно перенесшие ОНМК, обычно могут продуктивно заниматься не более 15-20 минут. Постепенно длительность занятия увеличивается до 30-40 минут. Когда на этом этапе ожидаемый результат достигнут, пациену предлагают присоединиться к групповым занятиям. Стандартное назначение - одно индивидуальное и три групповых занятия в день.

Групповые занятия с логопедом и нейропсихологом разнообразны как по форме, так и по содержанию. Есть занятия в виде речевых функциональных тренингов, есть комбинированные занятия, на которых специалисты соединяют речевую работу с музыкальной терапией или с компьютерными технологиями. В Центре разработана и успешно применяется компьютерная программа «Восстановление речи в процессе нейрореабилитации больных с очаговыми поражениями головного мозга».

Групповые занятия нравятся всем пациентамГрупповые занятия нравятся всем пациентамГрупповые занятия нравятся всем пациентам

Групповые занятия нравятся всем пациентам

Нейрореабилитация – это труд

Восстановление речи – задача сложная и энергоемкая как для пациента, так и для специалиста. Она требует сил, внимания и терпения от всех участников лечебно-реабилитационного процесса. Сотрудники Центра кропотливо добиваются прогресса в состоянии пациента, делая шаг за шагом на пути к его выздоровлению и замечая те детали, на которые сторонний наблюдатель не обращает внимания.

Наши специалисты видят изменения, которые кажутся незначительными, но на самом деле имеют большое значение: когда пациент стал лучше фокусировать внимание, чуть активнее реагировать на воздействие. Эти маленькие признаки прогресса дают и нам, и пациенту надежду на его выздоровление. С психологической точки зрения, у нас непростая работа: нередко приходится справляться и с разочарованием пациентов, когда они не достигают успеха, и вдохновлять их, если они падают духом. 

Речь и моторика - две стороны одного и того же нейропроцесса Речь и моторика - две стороны одного и того же нейропроцесса

Не только инсульты

Мы занимаемся не только восстановлением речи, но и устранением таких нарушений, как заикание. Взрослые пациенты с заиканием относятся к чуть более легкой группе, чем пациенты после ОНМК: у них нет двигательных расстройств, они не нуждаются в помощи при самообслуживании. Но я не могу сказать, что заикание – это легкое расстройство. У пациентов с заиканием имеются серьезные проблемы с социализацией, снижается качество жизни, им сложнее быть конкурентоспособными на работе, реализовать себя в профессии, достичь заслуженного повышения на службе. Иногда мы не задумываемся о том, какую огромную роль играет в нашей жизни и судьбе плавная, легко текущая речь, дающая свободу и радость общения.

При лечении заикания мы дополняем стандартные реабилитационные технологии терапевтическим ресурсом специальных проектов - «Поэтических пикников», на которых пациенты справляются со своим недугом, декламируя стихи.

Лучшего результата удается добиться, когда с пациентом работает сплоченная команда Лучшего результата удается добиться, когда с пациентом работает сплоченная команда

О сроках восстановления и роли телемедицинских технологий

Средняя продолжительность лечебно-реабилитационного курса составляет около тридцати дней. Совершенно очевидно, что  за месяц невозможно полностью восстановить высшие психические функции, ведь на то, чтобы создать новые нейронные связи, обычно требуется около года. В связи с этим мы сопровождаем наших пациентов на протяжении длительного времени до тех пор, пока видим позитивную динамику и неисчерпанный реабилитационный потенциал. После курса интенсивного лечения в нашем Центре пациент вместе с выпиской получает подробные рекомендации и методические пособия, по которым сам продолжает регулярно выполнять уже знакомые упражнения. Обычно, пройдя реабилитационный курс в Центре, пациенты получают помощь в поликлинике по месту жительства.  Однако амбулаторное звено не всегда располагает достаточными ресурсами, чтобы обеспечить пациенту с речевыми расстройствами грамотное профессиональное сопровождение, так как для этого нужны специалисты с опытом работы в сфере нейрореабилитации.

Нейрореабилитация касается самых глубинных внутренних процессов

Нейрореабилитация касается самых глубинных внутренних процессов

Мы рассматриваем возможность наладить постгоспитальное сопровождение наших пациентов при помощи телемедицинских технологий. Говорят, нет худа без добра: пандемия коронавирусной инфекции заставила нас по-новому взглянуть на возможности нейрореабилитации и существенно продвинуться в плане развития телемедицины. Опыт 2020 года позволил нам и нашим специалистам понять, что дистанционное ведение пациентов – реальная задача, дающая хорошие результаты.

Не так давно некоторые мои коллеги скептически относились к возможности удалённого сопровождения пациентов, нуждающихся в реабилитации. Однако в этом году в сотрудничестве с Агентством инноваций города Москвы мы опробовали в пилотном режиме несколько телемедицинских платформ и получили не только хорошие объективные результаты, но и исключительно позитивный отклик от пациентов: дистанционное медицинское сопровождение дисциплинирует пациентов, мотивирует их на улучшение своего здоровья и по своей эффективности является полноценным лечением. Пациент, оказавшись вне стен нашего Центра, продолжает чувствовать поддержку, понимает, что он не один и что его путь к выздоровлению продолжается. Своих пациентов мы наблюдаем в среднем около трех лет с момента первого обращения. За этот срок часто удается достичь больших успехов, помочь пациенту вернуть речь, а, следовательно, открыть ему дорогу к успешной социализации и существенно повысить качество жизни.
Речь - это зеркало мышления. А значит, речь нужна каждому из нас Речь - это зеркало мышления. А значит, речь нужна каждому из нас

Вопросы и ответы

Как пациент оказывается в Центре патологии речи и нейрореабилитации?

Взрослых пациентов чаще всего направляют из многопрофильных стационаров, где они проходят лечение в остром периоде заболевания. Кроме того, большая часть больных направляется специалистами первичного звена. Пациент всегда проходит этап первичного комплексного обследования в консультативно-диагностическом отделении Центра (в случае, когда он направляется из многопрофильного стационара, обследование может проводиться заочно на основании подробной медицинской документации). На врачебной (отборочной) комиссии производится оценка реабилитационного потенциала и принимается консолидированное решение о целесообразности госпитализации пациента в Центр.

Может ли пациент получить направление в Центр патологии речи и нейрореабилитации, если он был выписан из стационара более года тому назад?

Да, может. Чтобы пройти все необходимые обследования и получить направление в Центр, ему нужно обратиться к лечащему врачу в поликлинику по месту жительства. Однако стоит помнить, что успех реабилитационных мероприятий зависит от их своевременности: чем раньше вы обратитесь в Центр, тем больше шансов на восстановление высших психических функций.

Как долго пациенту приходится ждать решения комиссии и госпитализации в Центр патологии речи и нейрореабилитации?

Как правило, взрослых пациентов нам удается госпитализировать достаточно оперативно, в течение двух-трех недель, и это время связано с тем, что пациенту нужно собрать все необходимые анализы. Время ожидания первичной консультации в консультативно-диагностическом отделении для детей составляет несколько недель, а госпитализации в одно из детских отделений Центра – до 12 месяцев. Причина ожидания - широкая распространенность речевой патологии у детей и подростков и, как следствие, высокая потребность детского населения Москвы в получении специализированной помощи. Мы стараемся использовать все ресурсы и разнообразные технологии, чтобы как можно быстрее оказывать помощь детям и взрослым.

Каким образом принимается решение об очередности госпитализации?

Для будущих пациентов Центра нет единой очереди: решение о возможности и целесообразности госпитализации принимается врачебной (отборочной) комиссией по каждому клиническому случаю отдельно, с учетом уровня реабилитационного потенциала пациента. Мы стараемся в первую очередь оказывать помощь гражданам льготных категорий.

Какие есть противопоказания к нейрореабилитации?

Главное медицинское противопоказание – это наличие у пациента тяжелого сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания. Нейрореабилитация – это серьезная работа, которая дает ежедневную нагрузку на сердечно-сосудистую систему, поэтому пациентам с тяжелыми аритмиями, предрасположенностью к тромбозам стационарное лечение в Центре противопоказано.

Если пациент обездвижен, это не является противопоказанием для получения помощи по нейрореабилитации в условиях стационара, однако вопрос об уходе за пациентом во время пребывания в отделении решается в индивидуальном порядке.

Для пациентов, которые по каким-либо причинам не могут проходить лечение в условиях стационара с круглосуточным пребыванием или дневного стационара, создано специализированное отделение медицинской помощи на дому. В его штате - врачи, нейропсихологи и логопеды, которые выезжают к пациенту на дом.

Медицинская помощь в Центре оказывается бесплатно?

Пациентам, имеющим постоянную регистрацию в Москве, вся помощь оказывается бесплатно. Наш центр является подведомственным Департаменту здравоохранения Москвы и финансируется из городского бюджета; это позволяет нам гибко подходить к каждому пациенту, выбирая оптимальные сроки лечения и используя разные форматы помощи. Центр не финансируется по ОМС, и в данном случае это - преимущество, так как медицинские организации, которые оказывают помощь по ОМС, вынуждены ориентироваться на жесткие временные параметры в лечении пациентов и не имеют таких возможностей осуществлять индивидуальный подход, которыми располагаем мы.



поделиться
Оценить
Спасибо, ваш голос принят!
В избранное
Главный врач ГБУЗ ЦПРиН ДЗМ