Москва, Оружейный переулок, 43

Психическое расстройство, связанное с искаженным представлением образа собственного тела и сопряженным с ним нарушением пищевого поведения: тщательно скрываемый, сознательный или преднамеренный, добровольный, упорный, мучительный отказ от еды в сочетании с противодействующими набору веса мерами ритуального характера (рвота, голодание, регулярный прием слабительных и мочегонных, использование клизм и пр.).

Факторы риска. При НА отмечается взаимовлияние биологических, социальных и культурных факторов: реклама, общественное мнение, пропаганда определенных идеалов красоты. Чаще всего от анорексии страдают женщины.

Это гетерогенная патология, т.е. может быть первичной (самостоятельной) формой и вторичной, когда синдром анорексии связан с какими-либо другими психическими расстройствами.

Расстройство чаще всего развивается под воздействием следующих триггеров:

  • Наличие хронического психотравмирующего события;

  • Подростковый, молодой возраст;

  • Наследственность, отягощенная психической патологией (нервная анорексия, дисморфомании, обсессивно-компульсивное расстройство, депрессии, шизофрения, расстройства личности драматического кластера);

  • Акцентуация личности и расстройства личности: истерические или шизотипические черты, стремление к достижению высших социальных стандартов (утрированное стремление к совершенству, бескомпромиссность, пунктуальность, рано проявляется склонность к сверхценным идеям);

  • Инфантилизм.

Типы и виды. В зависимости от базовых причин возникновения, выделяют четыре типа анорексии:  

  • невротическую,

  • пограничную,

  • шизофренической природы,

  • органической природы.

Клинические проявления. Ключевой симптом – идеи о необходимости похудания, которые могут быть доминирующими, навязчивыми, сверхценными, паранойяльными. Течение заболевания – хроническое, с обострениями, сопряжено со значительной потерей веса, задержкой полового созревания и реальной опасностью для жизни.

Выделяют несколько последовательных этапов развития болезни:

1.       Инициальный. Продолжается 2-3 года. Характерно недовольство своей внешностью (дисморфофобия, дисморфомания), сверхценные идеи о собственной полноте, не соответствующей высоким современным стандартам. Большинство пациентов имеет в начале заболевания незначительное превышение веса над средней нормой. Ситуационно обусловленные попытки «коррекции внешности». Больные ограничивают питание, исключают высококалорийные и жирные продукты, эпизодически используют слабительные и мочегонные средства, предпочитают тренировки с повышенными физическими нагрузками. Большинство больных имеют колебания настроения, депрессивные эпизоды, высказывают идеи отношения (излишне пристального, критичного отношения со стороны других лиц).

2.       Аноректический. Происходит активная коррекция «излишней полноты». При этом у пациентов, как правило, отсутствует критика к заболеванию. Они регулярно отказываются от еды, после еды вызывают рвоту, принимают большие дозы слабительных и мочегонных средств, тренируются с изнурительными физическими нагрузками.  Отмечаются соматические нарушения и эндокринные сдвиги. Обнаруживается тесная связь с приступами нервной булимии. По мере нарастания массы тела и улучшения соматического состояния вновь обостряются переживания из-за веса и формы тела. Постоянная раздражительность, вспыльчивость, склонность к истерическим реакциям.

3.       Кахектический, этап критического истощения. При резком снижении веса, биохимические нарушения вызывают серьезные соматические осложнения (дистрофию различных органов, тканей и клеток, аменорею, патологию кожи, разрушение ногтей и зубов, выпадение волос, снижение двигательной функции кишечника, артериального давления и ритма сердечных сокращений). Состояние сопровождается выраженной слабостью, нарушением концентрации внимания, нежеланием двигаться, потерей трудоспособности, усилением ассоциированных психических нарушений.

Типичная форма расстройства в наибольшей степени соответствует истерической или пограничной анорексии, развивающейся по невротическим механизмам. Для нее характерны 1 и 2-ой этапы болезни, реже – 3-й этап.

Осложнения. при тяжелом, жизнеугрожающем варианте течения заболевания с самоповреждающим поведением, преждевременная смерть отмечается в течение 10-15 лет и составляет 4-10%.

Диагностика. На начальных стадиях затруднена, так как больные скрывают симптомы, отрицают использование вспомогательных средств, искусно прячут их, находят всевозможные «объяснения». Необходим тщательный сбор объективного анамнеза. При обращении к врачам общей практики и подозрении на анорексию следует направить пациента к психотерапевту или психиатру для дообследования и выбора стратегии лечения с учетом того, что это хроническое расстройство.

Диагноз может быть поставлен только врачом–психиатром с помощью клинико-психопатологического обследования с опорой на международные диагностические критерии для булимии по МКБ-10 (F50.0-50.1). Важное значение имеют следующие признаки:

  • Вес пациента стабильно ниже на 15-25% ожидаемого или индекс массы тела составляет 17,5 или ниже;

  • Потеря веса достигается за счет избегания пищи, которая «полнит», и применения хотя бы одной из ритуальных мер (рвота, слабительные, лекарственные средства, снижающие аппетит, пр.);

  • Наблюдаются угрожающие жизни физические последствия снижения массы тела;

  • Страх пред ожирением имеет патологическую форму (сверхценная или навязчивая идея);

  • Есть выраженное снижение или полная утрата осознания болезни (иногда формальная критика);

  • Одним из тревожных симптомов является аменорея у женщин, потеря полового влечения и потенции у мужчин;

  • В пубертатном периоде – задержка физического развития.

Дифференциальная диагностика проводится с депрессивной патологией, органическим поражением головного мозга, болезнью Симмондса (патология гипофиза), невыраженными формами болезни Аддисона, онкологическим заболеванием. У 10% больных в случае запущенности болезни развивается шизофрения.

Лечение. Принципы лечения анорексии, как правило, те же что и при нервной булимии. Требуется оказание комплексной медико-психологической помощи, дифференцированной в зависимости от степени тяжести психопатологических и соматических нарушений, с учетом этапа болезни. В зависимости от структуры психопатологического синдрома или синдромов при психофармакотерапии используют весь арсенал, но в первую очередь, назначаются антипсихотики и антидепрессанты последних поколений, а также стабилизаторы настроения. Далее проводится подбор препаратов для формирования и поддержания ремиссии.

Лечение имеет своей целью исправление физикальных нарушений, нормализацию веса и пищевого поведения. При необходимости обеспечение пищи осуществляется посредством желудочных зондов. Используется комбинированное лечение с применением психофармакотерапии и психотерапии (индивидуальная и групповая: когнитивно-поведенческой, психодинамической, поведенческой, клиент-центрированной, семейной, телесно-ориентированной, гештальт-терапии). Эффективны тренинги, направленные на формирование адекватного самовосприятия и самовыражения. Рациональная психотерапия наименее эффективна.

На первом этапе, особенно в третьей стадии заболевания, больной часто проходит стационарное лечение в палате интенсивной терапии, при этом происходит заключение психотерапевтического контракта на длительное психотерапевтическое лечение. Ежедневно, помимо общей терапии, пациент получает 2000-2500 калорий в сутки в виде жидкой пищи, которая дается ему до 6 раз в сутки. К гемодинамической терапии добавляют психофармакотерапию и психотерапию, начиная с первых дней. Возможны ситуации, когда для увеличения массы тела пациента требуется его изоляция от семьи.

Амбулаторное лечение эффективно у высокомотивированных подростков, которые страдают от анорексии менее 6 месяцев.

Наблюдение. Имеет ключевое значение и проводится специалистами, которые имеют опыт ведения данного контингента. Имеются трудности установления и поддержания устойчивого контакта, доверительных отношений, требуются использование психотехник, помогающих его улучшить.

Наиболее адекватный вариант наблюдения – с участием команды, включающей психиатра, психолога/психотерапевта, интерниста/реаниматолога, тьютора. Важная роль отводится социальной терапии (патронажу) и психообразованию больных и их родственников (информация о питании, симптомах и их психокоррекции при обострении) с последующим привлечением их для динамического наблюдения за состоянием пациента.

Пациенту показан регулярный мониторинг массы тела, ведение пищевых дневников, регистрирующих дневной рацион пищи и физических нагрузок для оценки его адекватности в течение недели.

Теги:
Нервная анорексия