Москва, Оружейный переулок, 43

поделиться
Оценить
Спасибо, ваш голос принят!

Какой будет столичная медицина через 10 лет? Какие прорывы нас ждут в диагностике и лечении различных заболеваний? 

На эти и другие темы рассуждают ведущие московские медицинские эксперты.

Комментарии

Дмитрий Юрьевич Пушкарь Главный внештатный специалист уролог Департамента здравоохранения города Москвы, заведующий кафедрой урологии Московского государственного медико-стоматологического университета, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН

Особая роль амбулаторных урологов

В моем представлении московская медицина через десять лет – это подготовленные коллективы, которые должны поддерживать наши руководители уже сегодня. И второе – это прежде всего высокий средний уровень специалистов. Так, специалисты-урологи в Северном, Центральном, Западном или Южном округах столицы должны решать одни и те же вопросы практически одинаково. Вот это и есть московская медицина через десять лет.

Урология в Москве представлена обширной сетью амбулаторных специалистов, которые играют особую роль: врач должен отвечать за раннюю диагностику рака предстательной железы, почки и мочевого пузыря, мочекаменной болезни, расстройств мочеиспускания, аденомы простаты и других заболеваний. 

Но амбулаторная урология – это не только ранняя диагностика заболеваний, это и наблюдение пациентов, перенесших различные онкологические операции. Урология – это функциональная специальность. И наблюдение после операции – это особая история урологии.

В недалеком будущем произойдут научные прорывы в медицине, которые затронут и урологию. Прежде всего это однопортовая робот-ассистированная хирургия через единый порт, через одно отверстие. Сейчас при проведении робот-ассистированной операции делается пять отверстий. Также необходимо сказать о клеточной терапии и методах генной диагностики, которые мы будем внедрять в Москве.

Андрей Александрович Тяжельников Главный внештатный специалист по первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, Главный врач ГБУЗ «Консультативно-диагностическая поликлиника № 121 Департамента здравоохранения города Москвы», к.м.н.

Экспериментальные проекты с большим потенциалом

В медицине происходят огромные изменения. Среди них хочется выделить полномасштабное внедрение электронной карты, что уже фактически произошло в амбулаторном звене. В самое ближайшее время проблем, связанных с перемещением бумажных медицинских документов из филиала в филиал или из кабинета в кабинет, не станет. После тестирования появится полноценная связь между скорой, неотложной помощью и помощью, оказываемой на амбулаторном этапе. Врач скорой помощи, внеся изменения в историю болезни пациента на своем планшете, сразу же будет передавать эту информацию в поликлинику. Другой врач, придя к пациенту домой, будет видеть все, что с тем происходит: обследования, назначенное лечение и т.д. 

Сейчас реализуется проект по созданию шаблона диспансерного наблюдения. Допустим, в соответствии с каким-то диагнозом (например, сахарный диабет) необходимо определенное количество обследований и консультаций специалистов. Врачу на приеме будет приходить в электронном виде напоминание о том, что именно этого пациента нужно записать на консультацию в соответствии с регламентом диспансерного наблюдения. Пациента система тоже будет уведомлять о необходимости получить определенную помощь или пройти контрольное обследование. Это станет, как мне кажется, настоящим прорывом, который позволит и повысить качество оказания медицинской помощи, и улучшить состояние здоровья пациентов.

Другой интересный проект, который реализуется в настоящее время, касается передачи женских консультаций в родильные дома. Речь идет о передаче юридической: физически женские консультации сохраняются на территории поликлиник, но начинают подчиняться родильным домам или Центрам планирования семьи и репродукции. Надо сказать, что женские консультации, которые изначально принадлежали роддомам, работают гораздо эффективнее. Во-первых, в этом случае соблюдается преемственность, когда врач не теряет из вида пациентку и на этапе ведения беременности, и на этапе родов. Во-вторых, происходит повышение квалификации акушера-гинеколога женской консультации, если врач еще и дежурит в стационаре.

Еще один проект, который уже запущен, – организация отделений психоневрологических диспансеров в амбулаторно-поликлиническом звене. У нас тоже есть такое отделение, принадлежащее Психиатрической клинической больнице № 1 им. Н.А. Алексеева. Оно рассчитано на девять психиатрических участков, имеет дневной стационар на 50 мест. В отделении работают участковые врачи-психиатры, психологи, психотерапевты. Если раньше подобной помощи на уровне поликлиники пациенты были лишены или им приходилось госпитализироваться в круглосуточные стационары, то в наше время психиатрическая помощь находится в шаговой доступности. По мнению экспертов, такие больные подвергались общесоматической дискриминации, то есть в общую поликлинику почти не обращались в силу самых разных обстоятельств, в том числе и потому, что порой не могли осознать состояние своего общесоматического (непсихического) здоровья. Теперь на консультации психиатры направляют их не в другое учреждение, а в один из кабинетов того же здания. Люди привыкли видеть в таких пациентах своего рода изгоев, отмеченных психическими заболеваниями. Существует даже термин для этого явления – стигматизация. Теперь же у всех посетителей один гардероб, одна регистратура, один вход. Можно видеть, что психические больные действительно возвращаются в общество, начинают ощущать себя свободными и нормальными. И наоборот – обычные пациенты с соматическими заболеваниями, у которых одновременно могут наблюдаться признаки психического расстройства, имеют теперь возможность безотлагательно получить соответствующую помощь. Раньше им приходилось становиться для этого пациентами психоневрологического диспансера, что многих людей шокировало и заставляло как можно дольше откладывать обращение к врачу – с печальным результатом для здоровья.

Сергей Павлович Морозов Главный внештатный специалист по лучевой диагностике Департамента здравоохранения города Москвы, директор ГБУЗ «Научно-практический центр медицинской радиологии Департамента здравоохранения города Москвы», президент EuSoMll и Московского отделения POPP, доктор медицинских наук, профессор

Мыслить современно

Ближайшее будущее здравоохранения часто связывают с развитием телемедицины, ценность которой состоит в том, что пациент и врач могут находиться в разных местах, однако на качество медуслуг это не повлияет.

Прежде всего это ЕРИС (единая радиологическая информационная система), объединяющая в единую сеть рентгенологов на рабочих местах и архив медицинских изображений, полученный в процессе исследований. Протоколы КТ, МРТ и маммограмм, выполненные в московских поликлиниках, попадают в Единый радиологический информационный сервис. Оттуда заключения переходят к экспертам НПЦ медицинской радиологии, которые пересматривают 5-7% заключений своих коллег и в случае необходимости вносят правки, дают рекомендации по повышению качества исследований.   

В ближайшее время запускается пилотный проект с детскими поликлиниками, в котором исследования распределяются с помощью диспетчера по специализации врачей. 

В будущем качество медицинских услуг можно будет точно оценить. В медицине принято рассуждать о параметрах качества, эффективности и безопасности. Эффективность – показатель, содержащий информацию о количестве исследований, о загрузке оборудования, нагрузке на врача, соответствии нормативам. Безопасность – это все, что связано с потенциально негативными последствиями исследования, такими как аллергическая реакция на контрастный препарат, повышенная доза лучевой нагрузки. Эти два параметра (безопасность и эффективность) мониторируются, в отличие от параметра качества. Процентное соотношение правильно выполненных исследований было трудно просчитать. Мы пошли по пути создания нескольких направлений. У нас проводится аудит радиологических исследований (АРИ), каждый день в систему поступает более 2000 КТ, ММ и МРТ исследований, и 5% случайно выбираются на аудит, распределяясь между 22 экспертами. Оценка происходит в двух направлениях – технический аудит исследования и диагностический аудит протокола. 

Таким образом, стало возможно оценить качество диагностики, то есть количество значимых расхождений диагноза. К единой системе подключены рентгенологи поликлиник – более 130 человек. На следующий год система будет работать и в стационарах. Мы можем составить рейтинг лучших врачей, а по фактическим расхождениям в описаниях сможем рекомендовать им образовательные курсы. Если проблема у доктора повторяется, становясь «хронической», информация поступает к заведующему отделением, который уже взаимодействует с врачом, определяя, как лучше применить специалиста в отделении. Возможно, его следует перевести с МРТ на описание КТ, или наоборот. Так работает наша внешняя экспертиза качества. 

Будущее медицины неразрывно связано с искусственным интеллектом. В системе ЕРИС уже более 750 000 исследований, в которых мы стандартизируем описания, анонимизируем и формируем наборы изображений без персональных данных пациента. Такие наборы могут использоваться для создания алгоритмов машинного обучения и компьютерного анализа. Компьютер можно научить распознавать патологические изменения в гигантском массиве данных, чтобы специалисты прицельно изучали результаты исследований. Эту задачу решает первичный фильтр поступивших данных, экономя время и усилия врача.

Считается, что потенциал автоматизации в лучевой диагностике составляет 36%, то есть 36% работы врача-рентгенолога может выполнять компьютер. В скрининговых исследованиях (например, маммография) компьютер просто незаменим. В работе рентген-лаборантов потенциал автоматизации, по международным данным, составляет 60%. Ведь, зная предварительный диагноз, можно подобрать методику и параметры сканирования. После стандартизации можно запрограммировать то, что лаборанты пока делают вручную. Экспертам надо дать возможность работать экспертами, а не нажимать кнопки.

Надо менять подход в диагностических алгоритмах. Наши врачи привыкли назначать избыточные исследования, часто дублирующие друг друга. По последним подсчетам экспертов, раннее проведение МР-сканирования ускоряет постановку точного диагноза, сокращает расходы на обследование и длительность пребывания в стационаре. Пора мыслить современно, технические возможности у нас уже очень высокие.


Виктор Викторович Фомин Главный внештатный специалист общей врачебной практики (семейный врач), проректор по лечебной работе, заведующий кафедрой факультетской терапии № 1 лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России», доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН

Семейная медицина – будущее здравоохранения

Сегодня даже самым упорным скептикам очевидно, что программы модернизации здравоохранения в Москве реализованы весьма эффективно: по оснащению и квалификации ведущие стационарные медицинские организации не уступают ни федеральным, ни зачастую зарубежным медицинским центрам, на которые многие десятилетия все мы привыкли ориентироваться. 

В связи с этим становятся актуальными три вопроса: как обеспечить рациональную нагрузку на стационары, избежав чрезмерного акцента и расходования средств только на стационарную помощь; как обеспечить направление на высокотехнологичную медицинскую помощь именно тех пациентов, которые в ней нуждаются, а не всех, кто обратился с жалобами на ухудшение состояния своего здоровья; как обеспечить рациональное ведение на амбулаторном этапе тех, кто уже получил стационарную помощь? Для того чтобы ответить на эти три вопроса, нужно уйти от понимания амбулаторного врача-«диспетчера» к врачу общей практики, компетентному принимать решения и четко понимающему, в каких ситуациях и каких специалистов необходимо подключать.

В этой связи принципиально новое, системообразующее место в системе здравоохранения столицы должна занять семейная медицина. Ее ответственность за увеличение продолжительности активной жизни москвичей существенно возрастет. Именно на семейном враче будет начинаться и в хорошем смысле завершаться любой лечебный процесс, что, безусловно, повышает нашу ответственность по подготовке таких специалистов. Если нам удастся ее осуществить качественно, то пациенты перестанут любой ценой «цепляться» за врача стационара, который, по их мнению, всегда априори более квалифицирован. В свою очередь врачи больниц смогут эффективнее работать с теми пациентам, которым действительно нужна медицинская помощь в стационаре. 

Такой подход в будущем позволит столичной медицине максимально эффективно использовать новые технологии и решения, основываясь на многовековом опыте московских врачебных школ. 

Ольга Виуленовна Папышева Главный врач городской клинической больницы № 29 им. Н.Э. Баумана Департамента здравоохранения Москвы

Будущее медицины – за крупными лечебными центрами

По моему мнению, проводимые реформы столичного здравоохранения и оптимизация системы оказания медицинской помощи городскому населению в скором будущем приведут к консолидации лечебных учреждений в крупные многопрофильные центры. Только подобные заведения могут удовлетворить потребность современного пациента получить любую полноценную высокотехнологичную медицинскую помощь в минимальные сроки и в одном месте.

Это, безусловно, важно, и вот по каким причинам. Во-первых, медицина сегодняшнего и тем более завтрашнего дня нуждается в дорогостоящем и постоянно обновляющемся диагностическом и лечебном оборудовании. Во-вторых, потребности в значительных площадях и помещениях для реализации лечебно-диагностического процесса в максимально комфортных для пациентов условиях, соответствующих современным требованиям. И наконец, в-третьих, помимо лечебного процесса, не менее важной задачей является учебно-методическая и научная работа, направленная на подготовку и развитие высококвалифицированных специалистов, а также разработку и внедрение новых медицинских технологий. Данную потребность может удовлетворить только крупная многопрофильная клиника.

До недавнего времени арсенал врача был существенно ограничен скудной материально-технической базой, жестко лимитированной фармакологической поддержкой. Это приводило к серьезным, а порой и непреодолимым преградам для борьбы с недугами, что влекло за собой не удовлетворяющие ни врачей, ни пациентов результаты. Кроме того, территориальная разрозненность между пациентами, лечащими врачами и врачами различных более узких специальностей, в том числе специалистами современной диагностики, создавала благоприятную почву для появления очередей, причем довольно значительных по продолжительности, что совершенно противоречит концепции выявления и лечения многих заболеваний на максимально ранней стадии.

Чем больше развивается медицина, тем больше специалистов узкого профиля ей необходимо. Подготовка таких профессионалов занимает длительное время и является крайне ресурсоемким процессом. При этом полноценное обретение врачебной специальности немыслимо без клинического опыта, формирующегося при постоянном контакте с большим количеством пациентов, которых может позволить себе сконцентрировать только крупный медицинский центр.

Предположим, что огромные средства потрачены, и пул профессионалов обучен сложным медицинским специальностям. Однако врачебная квалификация, как и любая другая, будет теряться в случае отсутствия возможности реализовывать полученные навыки в полной мере.

В связи с этим медицина завтрашнего дня – это обязательно крупные многопрофильные учреждения. В московском здравоохранении сейчас происходит сближение стационарной и поликлинической помощи. Высокая квалификация специалистов амбулаторного звена, их большой лечебно-диагностический потенциал, как показывает практика, более эффективно раскрывается в консультативно-диагностических центрах при крупных лечебных учреждениях, где есть возможность воспользоваться оборудованием разного назначения и консультативной поддержкой коллег. Современные реалии таковы, что подавляющее большинство пациентов, особенно пожилых, одновременно страдают несколькими заболеваниями. Без дорогостоящего технологического оснащения, коллегиальной поддержки лечащий доктор не может полноценно решать проблемы пациентов.

Кроме того, у меня есть твердое убеждение в том, что в ближайшее время для работы в медицине потребуется привлечение специалистов с серьезным фундаментальным техническим образованием, в идеале – комбинированном с медицинским.

Это связано с тем, что здравоохранение становится все более технологичным. А если заглянуть еще дальше, то можно предположить, что надвигается эпоха автоматизации в медицине. Постоянно обсуждаются, формируются и редактируются диагностические и лечебные алгоритмы. Логично будет предположить, что значительная часть диагностического процесса будет отдана на откуп компьютерам, опыт такой в мировой медицине уже имеется. Большая ставка делается на робототехнику, активно разрабатываются, исследуются и внедряются возможности дистанционной и телемедицины. В ближайшее время одной из важнейших функций медицинских работников будет участие в создании программ для такой робототехники, контроль над ней. Подобное развитие событий мне кажется реальной десятилетней, может, двадцатилетней перспективой нашей медицины.


Александр Леонидович Мясников Главный врач городской клинической больницы им. М.Е. Жадкевича

После десятилетий доминирования узких специалистов мир возвращается к врачам общей практики

Основу здравоохранения дореволюционной России составляли земские врачи. По сути, земский врач – это врач широкого профиля, способный и роды принять, и простую операцию сделать, и инфекцию побороть. Многие доктора, чьи имена вошли в историю отечественной и мировой медицины, были земскими врачами, в том числе мои прадед и прабабушка.

После многих десятилетий доминирования узких специалистов весь мир возвращается к основам – возложению первичного звена медицины на врача общей практики. Делают это и в Москве. Готовятся специалисты, их число растет в геометрической прогрессии, выделяются специальные гранты Правительства Москвы, материально стимулирующие работу этих врачей. 

Место участкового терапевта, который выполнял, как правило, роли обычного диспетчера, занимает высокопрофессиональный врач, способный разобраться в стандартных ситуациях неврологии, кардиологии, эндокринологии и даже хирургии. Это экономит время пациента и повышает качество лечения: до 70% любой помощи можно получить у врача общей практики, и только в случае каких-то реальных проблем пациент будет направлен к более узкому профильному специалисту. Тем самым повышается и качество его работы: узкий специалист получает возможность выделить время для больных, реально нуждающихся именно в его помощи. Сегодня ситуация такова, что 80% пациентов узкого специалиста – рутинные хронические больные (например, с хронической болью или хронической артериальной гипертонией).

Также думаю, что медицина будущего будет в первую очередь грамотной медициной. Московское здравоохранение одним из первых не просто поставило задачу, а наметило реальные пути подготовки грамотных специалистов, компетенция которых отвечала бы международным стандартам высокого звания врача.

Багаж навыков и знаний у российских докторов разный, поэтому задумку ввести «московский стандарт врача», подтверждаемый сдачей сертификационных экзаменов, можно оценивать исключительно как положительную. Мы пока не можем ввести стандарт на территории всей страны, но мы можем и должны попытаться сделать это в столице. Это самое главное. Можно сказать, это важнее всех закупок оборудования, лекарств и многого другого.