Москва, Оружейный переулок, 43

поделиться
Оценить
Спасибо, ваш голос принят!
в избранное

Нефрология занимается патологией почек, но, в отличие от смежной специальности – урологии, использует консервативные методы терапии, и только при полном отсутствии функции почек нефрологи применяют заместительную почечную терапию. Проще говоря, урологи – хирурги, нефрологи – терапевты. Классическая нефрология – это различные иммунопатологии почек, протекающие крайне тяжело и требующие дорогостоящего лечения. К счастью, таких заболеваний не так много. К зоне ответственности специальности также относятся: воспаление почечных клубочков (гломерулонефрит), воспаление почечной лоханки (пиелонефрит), мочекаменная болезнь, сморщенная гипертоническая почка и поражения почек в результате нарушенного обмена (например, амилоидоз). Мы не рады, когда люди ими страдают, но нам интересно лечить эти заболевания. 

Существуют состояния, при которых функция почек постепенно угасает. В этих случаях обязанность нефролога – таким образом подобрать лечение, чтобы на организм больного не оказывалось отрицательного влияния. Есть даже такой девиз: «Если мы не можем предотвратить утрату органа, то следует сделать все возможное, чтобы организм эту утрату не чувствовал». Существует целый ряд лекарственных препаратов, которые при сочетании абсолютного сотрудничества пациента со своим врачом позволяют человеку жить без почек. Вот этим и занимается нефролог.

Структура

Нефрологическая служба Москвы представлена кабинетами амбулаторных нефрологов, которые ведут прием во всех крупных поликлинических центрах, и отделениями нефрологии, которых пока шесть, но планируется открыть еще два в многопрофильных стационарах. 

В чем же необходимость появления новых стационарных отделений? Хотя нефрология – узкая специальность, но в ней существуют еще более «узкие» области. Например, нефрологическое отделение в Городской клинической больнице имени С.И. Спасокукоцкого будет специализироваться на нефроурологии.

В союзе с поликлиниками

Одна из серьезнейших проблем нефрологии – отсутствие раннего выявления заболеваний почек. Почки – очень терпеливый орган, они начинают себя проявлять только тогда, когда уже практически не могут работать. Поэтому раннее выявление проблемы даст возможность нефрологу своевременно подключиться и замедлить прогрессирующую почечную недостаточность. В отдельных случаях заболевание вообще можно вылечить, но в более сложных случаях ценной бывает просто возможность отдалить тот момент, когда пациенту понадобится заместительная почечная терапия.

И лучше, чем врач общей практики, эту работу никто выполнить не может. Конечно, с этой целью необходим дополнительный курс обучения. Мы его уже начали с октября прошлого года. «Мы» – это нефрологическая служба Москвы. Все окружные нефрологи города читают лекции, выезжают в поликлиники, мы знакомим врачей с клиническим алгоритмом диагностики и лечения хронической болезни почек. Я хотел бы, чтобы этот документ стал настольной книгой каждого участкового терапевта и врача общей практики. 

Некоторые процессы в диагностике мы стараемся автоматизировать. На основании результатов лабораторных исследований больного ЕМИАС (единая медицинская информационно-аналитическая система) скоро будет автоматически рассчитывать такой важный показатель, как скорость клубочковой фильтрации.

Это основной маркер хронической болезни почек. При недопустимых значениях этого маркера у врача общей практики будет включаться рекомендация направить конкретного больного на консультацию к нефрологу. 

Хроническая болезнь почек

Такой термин, как «хроническая болезнь почек», появился только в 2002 году. Это интегративный (объединенный) показатель прогрессивного ухудшения функции почек вне зависимости от основной причины. Иными словами, болезни могут быть разными, но их итог для почек всегда один – постепенное прекращение их функции (недостаточность). Для врача в данном случае важнее понимать свои дальнейшие действия, чтобы остановить этот разрушительный процесс.

Хроническая болезнь почек характеризуется не только степенью почечной недостаточности, но и степенью выраженности различных осложнений. Наиболее серьезное из них – нарушение минерально-костного обмена, при котором кальций вымывается из костей и при соединении его с фосфором откладывается в стенках сосудов в виде нерастворимых солей, что в десятки раз увеличивает вероятность смерти от инсульта, инфаркта и других патологий сердечно-сосудистой системы. Другое осложнение – анемия (малокровие), а с ней и дистрофия органов, и развитие хронических заболеваний одновременно со снижением иммунитета.

Вне зависимости от причины, вызвавшей хроническую болезнь почек, последняя имеет неуклонную тенденцию постепенного ухудшения. В конечном итоге она ведет к полной гибели почек.

Все это затрагивает большой слой населения, поскольку основными факторами риска являются сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания, занимающие ведущие позиции в заболеваемости и общей смертности во всем мире.

Структура заболеваемости в нефрологии в последние годы меняется, и это связано как раз с увеличением почечной патологии на фоне сахарного диабета и сосудистых поражений. Больные диабетом просто стали чаще доживать до почечной недостаточности. Как это ни парадоксально, но успехи кардиологии и эндокринологии, удлиняющие жизнь пациентам, в конце концов ведут к увеличению почечных заболеваний. Влияет на заболеваемость и общее старение населения. Поэтому среди главных проблем в нефрологии я бы на первое место поставил хроническую болезнь почек, а на второе – воспаления почек (вторичные гломерулонефриты) при системных заболеваниях. Последние поражают, как правило, молодых людей и требуют очень интенсивного лечения с использованием сильнодействующих лекарств.

Диализная служба 

В отделения клинической нефрологии поступают пациенты с любыми нефрологическими заболеваниями, будь то иммунопатология почек или прогрессирующая почечная недостаточность, для которой необходима заместительная почечная терапия – это гемодиализ и перитонеальный диализ, которые позволяют людям жить с уже нефункционирующими почками.

В Москве такая заместительная терапия представлена достаточно широко: 21 амбулаторный диализный центр, крупные муниципальные гемодиализные отделения в семи стационарах и перитонеальный диализ – в ГКБ им. С.П. Боткина и в ГКБ № 52. Амбулаторные центры не входят в состав поликлиник, они работают по программе частно-государственного партнерства, но для всех пациентов их услуги совершенно бесплатны – за счет средств ОМС.

Со всей ответственностью могу сказать, что с марта 2014 года в Москве полностью исчез дефицит диализных мест. Проведено переоснащение оборудования, организованы новые диализные центры.

Сейчас в Москве абсолютно бесплатно всем нуждающимся можно провести гемодиализ по медицинским показаниям. В городе на программном гемодиализе находятся около 3600 москвичей и 200 иногородних пациентов, имеющих российский полис ОМС. 

Гемодиализ – достаточно сложная процедура, для которой нужен не только аппарат, называемый в просторечье «искусственная почка», но и расходные материалы, в том числе идеально чистая вода, подготовленная на специальном оборудовании, которое имеется в каждом центре гемодиализа. 

Но гемодиализу есть альтернатива – перитонеальный диализ. Этот метод физиологичней, т.е. более приемлемый для нашего организма, и тем самым лучше переносится пациентом. Пациенту в брюшную полость по установленному тонкому катетеру заливаются специальные растворы, и в качестве фильтра выступает собственная брюшина. Если для гемодиализа больной вынужден регулярно, трижды в неделю по четыре часа проводить, будучи подключенным к аппарату «искусственной почки», то перитонеальный диализ позволяет оставаться независимым от гемодиализного центра, и 4 раза в день дома, самостоятельно проводить процедуру по 15-20 минут и даже уехать, например, на дачу, взяв с собой растворы. Есть и автоматизированный перитонеальный диализ, когда в домашних условиях к катетеру на ночь подключается аппарат, который отсоединяют утром. Требуются специальные растворы, но главное – в течение дня пациент свободен от аппарата.

Растворы для перитонеального диализа бесплатны, методика отработана и уже давно у нас практикуется. Но и здесь имеются свои противопоказания, то есть способ пригоден не для всех. Очень трудно объяснить нашим пациентам, что перитонеальный диализ совсем не такой опасный, как гемодиализ. Всех почему-то пугает, что в брюшной полости находится катетер. В реальности же опасней гемодиализ, при котором катетер установлен в кровеносном сосуде, в центральной вене.

Пересадка донорской почки

Оптимальный метод помочь больному с нефункционирующими почками – трансплантация донорского органа. Конечно, трансплантацию донорской почки, если она не родственная, приходится ждать. Ожидание это не очередь в привычном понимании этого слова. Это ожидание подходящего органа соответствующего организму больного чтобы снизить риск отторжения почки после операции. Кстати, перитонеальный диализ более предпочтителен перед трансплантацией почки, потому что организм больного меньше «настроен» на отторжение чужеродного органа.

В течение первого года после трансплантации происходит адаптация организма к иммуносупрессивной терапии, которая в начале применяется в высоких дозировках с постепенным ее уменьшением. И фактически большинство больных, после первого года после пересадки почки, могут вести активный образ жизни и продолжать работать. Нормальное функционирование донорской почки вполне может быть и более 20 лет. Очень многое зависит от самого пациента: регулярно ли он принимает лекарства после операции, выполняет ли все предписанные ему рекомендации и назначения. Понятно, что нашим пациентом он остается на всю жизнь.

Точная диагностика

Изменения претерпела и диагностика в нефрологии. Если раньше были предубеждения против биопсии почек, то в настоящее время она является рутинным методом и позволяет установить точное заболевание и подобрать минимально опасную и максимально эффективную терапию. Огромные сдвиги произошли в лабораторной диагностике. Если пять лет назад определенные исследования проводили только считанные федеральные медицинские центры, то сейчас это делает лаборатория ГКБ № 52 совершенно бесплатно, по ОМС. 


поделиться
Оценить
Спасибо, ваш голос принят!
В избранное
Главный внештатный специалист нефролог, заместитель главного врача по нефрологии ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ», доцент кафедры госпитальной терапии РУДН, кандидат медицинских наук